На сайте: 789
Гости: 72
raaanger, staticigz
 
Главная страница
Новости  
Фильмы
Игры
Музон
Меню сайта


Клинико-инструментальные особенности инфаркта миокарда


5. Эхокардиография при инфаркте правого желудочка. Значение

Д.В.Преображенский, Б.А.Сидоренко, Т.А.Батыралиев, А.В.Маренич, Н.Е.Романова
Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва

В 1995 г. эксперты Американской коллегии кардиологов (АКК) и Американской ассоциации кардиологов (ААК) опубликовали рекомендации по оценке и лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН). В 2001 г. Рабочей группой АКК/ААК подготовлен новый вариант рекомендаций, который опубликован в декабрьском номере журнала Journal of American College of Cardiology за 2001 г.
   Как и в других руководствах экспертов АКК/ААК, все рекомендации по лечению ХСН излагаются в определенном порядке:
   Класс I: Достоверные доказательства и/или единогласие в том, что данная процедура/метод лечения полезна и эффективна.
   Класс II: Противоречивые данные или различные мнения относительно полезности/эффективности данной процедуры/метода.
   Класс IIa: Большая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности/эффективности данной процедуры/метода.
   Класс IIb: Меньшая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности/эффективности данной процедуры/метода.
   Класс III: Достоверные доказательства и/или единогласие в том, что данная процедура/метод лечения бесполезна, не эффективна, а в некоторых случаях может быть вредной.

   Рекомендации основываются на доказательствах, если таковые имеются. Различают три степени доказательности данных, на которых основываются рекомендации экспертов АКК/ААК. Уровень доказательности А – данные получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях. Уровень доказательности В – данные получены в одном рандомизированном клиническом исследовании или в нерандомизированных исследованиях. Уровень доказательности C – рекомендации основаны на согласованном мнении специалистов.
   Эксперты АКК/ААК определяют сердечную недостаточность (СН) как сложный клинический синдром, который может быть вызван любым структурным или функциональным заболеванием сердца, нарушающим способность желудочка наполняться кровью или изгонять ее. Основными проявлениями СН являются одышка и слабость, которые могут ограничивать физическую активность больного, и задержка жидкости, которая может привести к застою в легких и периферическим отекам. Те и другие расстройства могут вызывать нарушения функциональной способности и качества жизни больного, однако они не обязательно доминируют в клинической картине в одно и то же время. У некоторых больных имеются нарушения толерантности к нагрузке, но минимальные признаки задержки жидкости. Другие больные жалуются главным образом на отеки, однако практически не жалуются на одышку или слабость. Поскольку не у всех больных с CН имеет место перегрузка объемом ко времени первого или последующих обследований, лучше использовать термин "сердечная недостаточность", а не более старый термин "застойная сердечная недостаточность"
.
Таблица 1. Стадии ХСН

Стадия

Характеристика

Примеры

A

Больные с высоким риском развития СН, поскольку у них имеется заболевание, которое тесно сочетается с разви тием СН. У таких больных нет явных структурных или функциональных изменений перикарда, миокарда или клапанов сердца и никогда не было признаков или симптомов СН

Системная артериальная гипертензия; ИБС; сахарный диабет, терапия кардиотоксическими препаратами или злоупотребление алкоголем в анамнезе; острый ревма тизм в анамнезе; кардиомиопатия в семейном анамнезе

В

Больные, у которых никогда не было признаков или симптомов СН, но имеется структурное поражение сердца, которое тесно сочетается с развитием СН

Гипертрофия или фиброз ЛЖ; дилатация ЛЖ или сниже ние его сократимости; бессимптомный клапанный порок сердца; инфаркт миокарда в анамнезе

C

Больные, у которых имеются или были в недавнем прошлом симптомы СН, связанные со структурным поражением сердца

Одышка или слабость, обусловленные систолической дисфункцией ЛЖ; бессимптомные больные, которые по лучают лечение в связи с имевшимися в прошлом симп томами СН

D

Больные с выраженным структурным поражением сердца или выраженными симптомами СН в покое, несмотря на максимальную медикаментозную терапию, и которые требуют применения специальных методов лечения

Больные, которые часто госпитализируются в связи с декомпенсацией ХСН и которых нельзя без опасения выписать из стационара; больные, находящиеся в стационаре в ожидании трансплантации сердца; больные, которые получают непрерывные внутривенные инфузии негликозидных инотропных препаратов для ослабления симптомов СН или присоединены к аппарату искусственного кровообращения; больные, находящиеся в хосписе для лечения ХСН

   В основе клинического синдрома СН могут лежать болезни перикарда, миокарда, эндокарда или крупных сосудов, однако у большинства больных с СН симптомы обусловлены нарушением функции левого желудочка (ЛЖ). СН может сопровождаться широким спектром нарушений функции ЛЖ, которые могут варьировать от преимущественно диастолической дисфункции до преимущественно систолической дисфункции. У многих больных с СН систолическая и диастолическая дисфункции сосуществуют. Отличительная особенность больных с преимущественно систолической дисфункцией – сниженная фракция выброса ЛЖ (обычно меньше 40%). Напротив, у больных с преимущественно диастолической дисфункцией обычно нарушены один или несколько показателей наполнения желудочков. Течение СН у больных с преимущественно диастолической дисфункцией может отличаться от такового у больных с преимущественно систолической дисфункцией и требовать иных подходов к лечению. Поэтому терапия ХСН, обусловленной диастолической дисфункцией, рассматривается отдельно.

Таблица 2. Лекарственные препараты, часто используемые для лечения ХСН

Препарат

Начальная доза

Максимальная доза

Петлевые диуретики

буметанид

0,

5 или 1 мг 1 или 2 раза в день

Титровать до достижения сухой массы тела (до 10 мг/сут)

торасемид

10–20 мг 1 или 2 раза в день

Титровать до достижения сухой массы тела (до 200 мг/сут)

фуросемид

20–40 мг 1 или 2 раза в день

Титровать до достижения сухой массы тела (до 400 мг/сут)

Ингибиторы АПФ

каптоприл

6,25 мг 3 раза в день

50 мг 3 раза в день

квинаприл

10 мг 2 раза в день

40 мг 2 раза в день

лизиноприл

2,5–5,0 мг 1 раз в день

20–40 мг 1 раз в день

рамиприл

1,25–2,5 мг 1 раз в день

10 мг 1 раз в день

фозиноприл

5–10 мг 1 раз в день

40 мг 1 раз в день

эналаприл

2,5 мг 2 раза в день

10–20 мг 2 раза в день

b-Адреноблокаторы

бисопролол

1,25 мг 1 раз в день

10 мг 1 раз в день

карведилол

3,

125 мг 2 раза в день

25 мг 2 раза в день; 50 мг 2 раза в день для больных с массой тела более 85 кг

метопролола тартрат

6,25 мг 2 раза в день

75 мг 2 раза в день

метопролола сукцинат (ретардная форма)

12,5–25 мг 1 раз в день

200 мг 1 раз в день

Сердечные гликозиды

дигоксин

0,125–0,25 мг 1 раз в день

0,125–0,25 мг 1 раз в день

Примечание. – тиазидные диуретики не перечислены в таблице, однако они также подходят для лечения ХСН легкой степени тяжести или ХСН в сочетании с артериальной гипертензией, а также в качестве второго диуретика у больных, которые рефрактерны к терапии одним петлевым диуретиком (примечание экспертов АКК/ААК); – эксперты Европейского общества кардиологов (2001) рекомендуют при лечении ХСН использовать также другие ингибиторы АПФ, в частности беназеприл, периндоприл, цилазаприл и трандолаприл (Прим. авторов).

   Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является причиной СН примерно у 2/3 больных с систолической дисфункцией ЛЖ. У остальных больных имеется неишемическая кардиомиопатия, которая может либо иметь определенную причину (например, артериальная гипертензия, болезнь щитовидной железы, клапанный порок, злоупотребление алкоголем или миокардит), либо не иметь явной причины (например, идиопатическая дилатационная кардиомиопатия).
   В течении ХСН эксперты АКК/ААК выделяют четыре стадии (табл. 1). Стадия A – больной с высоким риском развития СН, но без структурного поражения сердца. Стадия B – больной со структурным поражением сердца, у которого никогда не было симптомов СН (бессимптомная стадия ХСН). Стадия C – у больного имеются или были в недавнем прошлом симптомы СН, связанные со структурным поражением сердца (симптомная стадия ХСН). Стадия D – больной с терминальной стадией ХСН, который нуждается в специальном лечении, например, в непрерывной инфузии негликозидных инотропных средств или трансплантации сердца (терминальная стадия ХСН).
   Эта классификация дополняет, но не заменяет функциональной классификации NYHA, которая основывается главным образом на тяжести симптомов и применима лишь к больным со стадией заболевания C или D.   

Лечебно-профилактические мероприятия у больных с высоким риском (стадия А)
   
Учитывая основные факторы риска развития ХСН, на стадии A эксперты АКК/ААК рекомендуют следующие направления терапии: 1) лечение артериальной гипертензии, в особенности с использованием диуретиков,
b-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ); 2) лечение сахарного диабета, которое наряду с сахароснижающими препаратами должно включать ингибиторы АПФ, по крайней мере у больных с высоким риском смерти от сердечно-сосудистых причин; 3) лечение атеросклероза с помощью гиполипидемических препаратов; 9) воздействие на факторы,

которые могут вызывать повреждение сердца (например, ограничение курения, потребления спиртных напитков, запрет употребления кокаина, лечение гипертиреоза и др.).
   Следующие рекомендации предназначены для больных с высоким риском развития ХСН.
   Класс I
   1. Контроль за систолической и диастолической гипертензией в соответствии с современными рекомендациями (уровень доказательности А).
   2. Лечение дислипидемии в соответствии с современными рекомендациями (уровень доказательности В).
   3. Отказ от привычек, которые могут увеличить риск развития СН (например, от курения, потребления алкоголя и запрещенных лекарств) (уровень доказательности C).
   4. Ингибиторы АПФ у больных с сосудистыми заболеваниями атеросклеротического генеза, сахарным диабетом или артериальной гипертензией и сопутствующими сердечно-сосудистыми факторами риска (уровень доказательности В).
   5. Контроль за частотой желудочкового ритма у больных с суправентрикулярными тахиаритмиями (уровень доказательности В).
   6. Лечение болезней щитовидной железы (уровень доказательности С).
   7. Периодическая оценка признаков и симптомов СН (уровень доказательности С).
   Класс IIa
   Неинвазивная оценка функции ЛЖ у больных с кардиомиопатией в семейном анамнезе или у тех, кто получал кардиотоксичные средства (уровень доказательности С).
   Класс III
   1. Физические тренировки для профилактики развития СН (уровень доказательности С).
   2. Уменьшение потребления натрия с пищей в большей степени, чем это рекомендуется здоровым лицам без артериальной гипертензии или задержки жидкости (уровень доказательности С).
   3. Рутинное определение дисфункции ЛЖ у больных без признаков и симптомов СН или признаков структурного поражения сердца (уровень доказательности С).
   4. Рутинное использование пищевых добавок для профилактики развития структурного поражения сердца (уровень доказательности С).
   

Лечебно-профилактические мероприятия у больных с бессимптомной дисфункцией ЛЖ (стадия В)
   

На стадии В ХСН, т.е. прежде всего у больных с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ, эксперты АКК/ААК рекомендуют использовать ингибиторы АПФ и b-адреноблокаторы. Ингибиторы АПФ и b-адреноблокаторы рекомендуют назначать больным, недавно перенесшим инфаркт миокарда, независимо от величины фракции выброса ЛЖ. Эти препараты также следует назначать больным с низкой фракцией выброса ЛЖ (<35–40%) вне зависимости от того, переносили они инфаркт миокарда или нет. У больных с гемодинамически значимым клапанным стенозом или регургитацией необходимо проводить оперативное лечение – протезирование или пластику клапанов. При тяжелой аортальной регургитации может быть полезной длительная терапия системными вазодилататорами (гидралазином, нифедипином и др.).
   Следующие мероприятия рекомендуются у бессимптомных больных с дисфункцией ЛЖ.   
   Класс I
   1. Применение ингибиторов АПФ у больных с инфарктом миокарда в анамнезе независимо от величины фракции выброса ЛЖ (уровень доказательности А).
   2. Применение ингибиторов АПФ у больных со сниженной фракцией выброса ЛЖ независимо от того, был у них инфаркт миокарда или нет (уровень доказательности В).
   3. Применение

 

 

Страницы: 1 2 3 4

 

 

 

Источник: http://www.nedug.ru/library/%D1%81%D0%B5%D1%80%D0%...

КатегорияПилинг | Просмотров374

Читайте также:

Оставьте комментарий
Имя *:
Email:

 Google Chrome Google Chrome 32.0.1700.76
 Download Master Download Master 5.17.1.1375
 Nero Nero 2014 Platinum 15.0.02200
 K-Lite Mega Codec Pack K-Lite Codec Pack 9.9.5
2014 © wpreview.ru Зарядка