На сайте: 910
Гости: 15
xeONee, Tonc
 
Главная страница
Новости  
Фильмы
Игры
Музон
Меню сайта


Санаторий Железнодорожник


Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Неврологические проявления грыж поясничных межпозвонковых дисков (клиника, диагностика, лечение)

Методические рекомендации
Минск 1997 г.

СОГЛАСОВАНО Начальник отдела науки II. И. Доста 5 декабря 1997 г.

УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра здравоохранения. Председатель Совета но внедрению МЗ Беларуси В. М. Ореховский 10 декабря 1997 г.

Основное учреждение разработчик
Научно-исследовательский институт неврологии, нейрохирургии и физиотерапии МЗ Республики Беларусь
Авторы:
кандидат медицинских наук И. И. Михневич, академик НАН РБ. член-корр. РАМН И. П. Антонов, доктор медицинских наук, профессор Г. К. Недзьведь
Методические рекомендации утверждены МЗ Республики Беларусь в качестве официального документа и предназначены для невропатологов, ортопедов, нейрохирургов, врачей- же пер юн, рентгенологов, реабилитологов, специалистов по ЛФК и мануальной терапии.
Ответственный за выпуск зам. директора по научной работе, профессор I. Б Шалькевич

Введение

За последние годы благодаря широкому внедрению лучевых методов исследования (КТ, МРТ, миелография с водорастворимыми контрастными веществами) значительно улучшилась диагностика дистрофических заболеваний позвоночника и вызываемых ими неврологических осложнений.

Однако успехи в диагностике и лечении существенно не повлияли на уровень заболеваемости населения неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника. 
Оказалось, что полученная в результате лучевого обследования информация порой затрудняла выбор лечебной тактики (консервативное или оперативное лечение) и решение экспертных вопросов. Отмечено нередко несоответствие клинической картины с выявленными при КТ и МРТ грыжами межпозвонковых дисков. Иногда больших размеров срединная или парамедианная грыжа сопровождалась синдромом умеренной люмбалгии или люмбоишиалгии, а в некоторых случаях они клинически не проявлялись. В то же время при выраженном стойком корешковом болевом синдроме порой обнаружива-лась малых размеров грыжа межпозвонкового диска. 
Классическое клинико-топографическое описание дискорадикулярного конфликта на поясничном уровне у оперированных больных выполнено 1>. В. Дривотиновым (1979 г.). Проведенными в последующем исследованиями установлено, что ведущим патогенетическим фактором неврологических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков является формирующийся стеноз позвоночного канала и межпозвонкового отверстия не только за счет грыжи межпозвонкового диска, а вследствие сопутствующего ей отека, венозного стаза и реактивного воспалительного процесса (Г. К. Недзьведь, И. И. Михневич 1996). Такое понимание патогенеза неврологических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков открывает перспективу для успешного проведения консервативного лечения. В связи с ним необходимо знать неврологические синдромы грыж поясничных межпозвонковых дисков в зависимости от их уровня и локализации, степени компрессии дурального мешка и нервно-сосудистых образований.
В методических рекомендациях приведены результаты клинико-миелографического И КТ-исследования 223 больных с неврологическими проявлениями грыж поясничных межпозвонковых дисков, находившихся на обследовании и лечении в специализированном неврологическом отделении 5-ой клинической больницы г. Минска.

Диагностика грыж поясничных межпозвонковых дисков

Предположительный диагноз о дистрофическом поражении позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) устанавливается на основании жалоб больного, анамнеза, клинического, неврологического и нейроортопедического обследований. Окончательное заключение об уровне и характере поражения ПДС локализации, величине грыжи диска складывается после применения лучевых методов исследования.
Наиболее распространенным из них является рентгенография позвоночника (спондилография). Она может производиться как в прямой и боковой проекциях, так и в двух косых. Для выявления начальных проявлений патологии диска используется рентгенологическое исследование позвоночника с функциональными нагрузками (в положении сгибания, разгибания и боковых наклонов).
На рентгенограммах межпозвонковые диски имеют вид светлой (pентгенонегативной) полосы (прямоугольника) оп¬ределенной высоты, находящейся между изображением замыкательных пластинок тел смежных позвонков. При остеохондрозе высота диска обычно уменьшается. Степень уменьшения высоты оценивается как визуально, так и по отношению к высоте тела позвонка или сравнивают ее с высотой неизменною диска. Снижение высоты межпозвонкового диска является косвенным признаком остеохондроза. Сама грыжа диска на сиондилограмме не видна. Лишь при обызвествлении грыжа диска становится рентгенопозитивной и может быть описана. 
Помимо характеристики диска на рентгенограммах оценивается состояние других структур позвоночника, вовлекаемых в дистрофический процесс и участвующих в патогенезе заболевания. Спондилограмма позволяет выявить состояние замыкательных пластинок тел позвонков, межпозвонковых суставов и отверстий, размеры позвоночного канала (фронтальный и сагиттальный), гипер- и гипомобильность в ПДС, дисплазии (люмбализация, сакрализация, аномалии тропизма суставных отростков), статические деформации позвоночника (гиперлордоз, кифоз, сколиоз).
В виду особой важности в патогенезе неврологических проявлений формирующегося стеноза позвоночного канала, предложено определять индекс Чайковского (отношение сагиттального размера канала к сагиттальному размеру тела позвонка), который для поясничного отдела должен быть не менее 0,5.
Харьковские ортопеды (Хвисюк П. И. и др., 1988 г.) предложили определять площадь поперечного сечения позвоноч¬ного канала по формуле: 1/2ЛхВ, где Л - саггитальный размер канала. В - фронтальный размер канала.
По литературным данным врожденный стеноз встречается у 2,4 % людей. Выраженность рентгенологических при¬знаков остеохондроза оценивается но классификации Зекера, согласно которой выделяются 4 его степени:

I. степень незначительные изменения конфигурации позвоночника в одном или нескольких сегментах.

II. степень локальные вертебральные деформации, уплотнение замыкательных пластинок тел позвонков, незначительное уплощение диска, умеренно выраженные передние и задние экзостозы.

III. степень выраженные дистрофические изменения со значительным сужением межпозвонковых отверстий.

IV. степень значительно выраженный остеохондроз позвоночника с сужением межпотвонковых отверстий и позвоночного канала, массивными экзостозами, направленными кзади.

Кроме того, спондилография позволяет исключить другие заболевания (опухоль, туберкулез, травматические повреждения, аномалии развития), которые могут быть причиной компрессии спинальных корешков.
Широкое распространение для диагностики грыж поясничных межпозвонковых дисков получила миелография (радикулосаккография) с водорастворимыми ренттеноконтрастными веществами (амипак, омнипак, ультравист). Преимущество данного метода перед обычной спондилографией в том, что он позволяет определить состояние дурального мешка, уровень, характер и локализацию грыжевого выпячивания, степень сдавления дурального мешка и корешковых карманов. Информативность метода возрастает при повышении ликворного давления, что достигается сдавливанием яремных вен после введения контрастного вещества в субарахноидальное пространство перед проведением рентгенографии.
На основании наблюдений многих сотен больных в литературе приводятся данные о 75% информативности миелографии. При отсутствии признаков сдавдення дурального мешка на миелографии в 25% случаев при проведении компьютерной томографии (КТ), магниторезонансной томографии (MPТ) или оперативного вмешательства обнаруживали грыжу диска, а в 10% миелографических исследований, результаты которых указывали на наличие грыжи, обнаружи¬вали не грыжу, а какое-либо другое объемное образование, например опухоль. К отрицательным моментам метода следует отнести его инвазивность, изредка встречающиеся реакции на введение контрастного вещества в виде менингизма или арахноидита.
К рентгеноконтрастным методам относится пневмомиелография и дискография, которые в настоящее время с диагностической целью используются редко. Весьма характерные изменения для грыжи диска получают при веносподилографии, косвенно позволяющие судить об уровне и локализации грыжи, а также характеризующие степень выраженности венозного стаза, являющегося важным патогенетическим фактором неврологических проявлений. Некоторые авторы пред¬лагают использовать радиоизотопную миелографию.
Новым неинвазивным методам диагностики грыж поясничных межпозвонковых дисков является компьютерная томография (КТ). Метод основан на измерении показателей положения рентгеновских лучей, которые преобразуются с помощью ЭВМ и дает возможность получить изображение исследуемого объекта на дисплее. Грыжа диска на компьютерограмме представлена узкой мягкотканной полоской по окружности или на ограниченном участке, выходящей за пределы контура замыкательной пластинки позвонка. Метод позволяет определить асимметрии в расположении диаметра диска, разрывы контуров, сужение межпозвонковых отверстий, деформацию дурального мешка, венозный стаз и отек в перидуральном пространстве. Для повышения информативности КТ в отношении как перидурального, так и интрадурального пространства данный метод целесообразно сочетать с миелографией. КТ позволяет определить площадь поперечного сечения позвоночного канала и грыжи диска. Выразив их взаимоотношение в % можно определить степень сегментарного стеноза на уровне поврежденного ПДС.
В то же время такие изменения в позвоночнике, как снижение высоты дисков, нестабильность сегментов, субхондральный склероз, краевые разрастания более заметны на рентгенограммах. Поэтому оптимальным в лучевом обследовании является сочетание традиционной спондилографии и компьютерной томографии.
Наиболее информативной методикой, используемой для определения патологии межпозвонковых дисков, является магниторезонансная томография (MPТ), с помощью которой можно получить биохимическую и патоморфологическую информацию о состоянии межпозвонковых дисков без использования инвазивных методов. Отсутствие ионизирующего излучения выгодно отличает этот метод от компьютерной томографии. Использование MPТ позволило проследить эволюцию грыж дисков даже без применения лечения. Этапами которой являются: дегидратация грыжи, фрагментация, секвестрация и втягивание ее в фиброзное кольцо.
Проникновение пульпозного ядра через трещины и разрывы внутренних волокон фиброзного кольца свидетельствуют о выпячивании диска (протрузия), пролабирование пульпозного ядра при разрыве фибриозного кольца - о его выпадении (пролапс).
По отношению к элементам позвоночного канала наши данные, как и большинство авторов, указывают на следующий характер (локализацию в горизонтальной плоскости) грыж заднего полукольца поясничных межпозвонковых дисков:

1. Медианная — полюс грыжи направлен к центру дурального мешка около 10% всех грыж

2. Парамедианная - полюс грыжи расположен латеральнее центра дурального мешка справа или слева (37%) всех грыж

3. Задне-боковая - полюс грыжи направлен к боковой стенке дурального мешка - 50% всех грыж

4. Боковая полюс грыжевого выпячивания направлен к центру межпозвонкового отверстия - 3% всех грыж

Наиболее часто встречаются грыжи L5-S1 диска (47%) и L4-L5 диска (45%). Реже на уровне L3-L4 (6%) и крайне редко на уровне и L2-L3 сегментов. У 10% больных встречаются грыжи одновременно на уровне 2-х смежных ПДС и крайне редко на уровне трех сегментов. К редким случаям относят двустороннее выпадение межпозвонкового диска.
Частота грыж поясничных межпозвонковых дисков в различных возрастных группах характеризуется следующим образом: во второй декаде жизни встречаются 13% всех грыж, в третьей 28%, в четвертой 33%, резкое уменьшение наблюдается в шестой декаде до 5% и у лиц старше 70 лет 1% всех грыж. Число грыж lJ-I.lv сегментов позвоночника с возрастом увеличивается, доходя до максимума к 80-ти летнему возрасту (30%). Неврологические синдромы чаще проявляются в возрасте 30-50 лет.
Дуральный мешок и оболочки нервных корешков на поясничном уровне достаточно часто имеют анатомические и рентгенографические аномалии и в сочетании с грыжей диска могут быть причиной пояснично-крестцовых болевых синдромов. Исчерпывающая характеристика всех структур поясничного отдела позвоночника может быть получена при использовании спондилографии, радикулосаккографии, КТ и MPТ. Перспективным методом диагностики грыж поясничных межпозвонковых дисков является спинальная эндоскопия.

Клинические синдромы грыж поясничных межпозвонковых дисков

По результатам проведенных исследований 223 больных и обобщенным литературным данным выделены основные клинические синдромы грыж поясничных межпозвонковых
дисков:

1. Боль в области поясницы люмбалгия обусловлена раздражением рецепторов задней продольной связки выпяченным (выпавшим) пульпозным ядром межпозвонково¬го диска. По степени выраженности различают: резко выраженный, выраженный, умеренно выраженный, слабо выраженный болевые синдромы. В некоторых случаях отмечался лишь дискомфорт, чувство скованности в пояснице. 

 


По темпу развития болей выделяют:
остро разнившуюся поясничную боль - "прострел" (люмбаго), подострую люмбалгию. хроническую люмбалгию.
Установлено, что интенсивность болевою синдрома от уровня грыжи диска, как правило, не зависит.
Если выпавший диск раздражаем и рядом проходящий корешок, то боль иррадирует и в ногу люмбоишиалгня. Причем боль может иметь склеротомный или корешковый характер. В последнем случае она может предшествовать выпадению функции поврежденною корешка, так называемому "радикулиту".
Люмбаго, люмбалгии, люмбоишиалгня относятся к рефлекторным синдромам грыж поясничных межпозвонковых дисков. Они чаще наблюдаются при дебюте заболевания и поэтому преобладают среди амбулаторных больных.
При сдавленин одного корешка выпавшим диском развивается монорадикулярный болевой синдром различной степени выраженности, двух корешков бирадикулярный, более двух полираднкулярный синдром. Иногда наблюдается частичное или полное сдавление "конскою хвоста" каудит или каудопатия.

2. Нарушение статико-динамической функции позвоночника (вертебральный синдром). Он включает:
а) изменение физиологической конфигурации позвоночника уплощение поясничного лордоза и появление вертебральной де¬формации (сколиоз, кифоз, кифосколиоз, гиперлордоз) 
б) регионарный мышечный дисбаланс с локальной, распространенной или генерализованной вертебральной и экстравертебральной миофиксацией. Последняя проявляется синдромом грушевидной мышцы, мышц тазового дна. ишиокруральных мышц 
в) изменение динамической функции позвоночника ограничение сгибания, разгибания, латерофлексии. Вертебральный синдром в начале заболевания или обострения является проявлением caногенетических реакций со стороны костно-суставной. связочной и мышечной систем позвоночника. направленной на выключение из биокинематической цепи поврежденного ПДС. Выраженность вертебрального синдрома индивидуальна, во многом регламенти¬руется соматотипом и в меньшей мере зависит от уровня и характера грыжи диска.

3. Двигательные нарушения от легких парезов отдельных мышечных групп до нижней параплегии. Они характерны для корешкового (радикулит), корешково-сосудистого (радикулоишемия) и корешково-сосудисто-спинальных синдромов (радикуломиелоишемия) грыж поясничных межпозвонковых дисков. 
Так, при компрессии L5 корешка определяется слабость разгибателей большого пальца и реже разгибателей стопы. S1-корешка - слабость сгибателей стопы (невозможность ходить на пальцах) с отсутствием ахиллова рефлекса. L4 - корешка слабость разгибателей голени (затруднение при подъеме по лестнице) c отсутствием коленного рефлекса. 
Довольно часто наблюдается поражение L5 и S1 корешков, что проявляется парезом стоим различной степени выраженности. Реже встречается полирадикулярный (компрессия L4, L5, S1 корешков) синдром, при котором определяется парез разгибателей голени, стопы и сгибателей стопы. При длительной компрессии начинает формироваться атрофия денервированных мышц.
Радикулоишемия корешков L4, L5, S1 проявляется более выраженными двигательными нарушениями, но они быстро проходят при восстановлении регионарного и локального кровотока. Более выраженный двигательный дефицит наблюдается при дискогенной радикуломиелоишемии, возни¬кающей в результате нарушения кровообращения в радикуломедуллярной артерии. Чаще всего это бывает у лиц, имеющих дополнительную артерию поясничного утолщения (артерия Депрож-Готтерона), которая проходит с L5 или S1 корешком. По литературным данным она встречается у 30% людей. В этом случае степень двигательных выпадений варьирует от выраженного нижнего парапареза до легкого пареза конечности, что связано с зоной васкуляризации компремированногo сосуда и возможностями развития коллатерального кровообращения.

4. Нарушение функции тазовых органов (задержка или недержание мочи, запоры или недержание кала) наблюдается мри сдавливании «конского хвоста» и радикуломиелоишемиях при срединных грыжах нижних поясничных ПДС. Иногда эти нарушения являются ведущими и при несвоевременной операции (дискэктомии) могут быть стойкими.
5. Чувствительные нарушения наблюдаются при корешковых синдромах и. как правило, соответствуют зоне иннервации поврежденного корешка. Однако они из-за своей субъективности менее функционально значимы.
По нашим данным грыжи поясничных межпозвонковых дисков по уровням распределялись следующим образом: L3 - L4 - 5 (2,2%) случаев; L4 - L5 - 95 (42,6%) случаев; L5 – Sl - 101 (45,3%) случаев.
Сочетание грыж на двух уровнях L4 – L5 и L5 – S1 - 22 (9,9%) случаев. Оно наблюдалось в 2 раза чаще у мужчин.
По локализации чаще всего выявлялись задне-боковые - 111 (49,8%) и парамедианные 61 (27,3%) грыжи. Срединные грыжи наблюдались в 22 (9,8%), срединные выпячивания - в 23 (10,3%). и боковые грыжи были выявлены лишь в 6 (2,6%) случаях. Существенно различался характер локализации грыж на разных уровнях. Так задне-боковые грыжи наиболее часто встречались на уровне L5 – S1 (71,7%), срединные грыжи и срединные выпячивания чаше наблюдались на уровне L4 – L5 (78,1%). Боковые и парамедианные грыжи определялись с одинаковой частотой как на уровне L4 – L5, так и на уровне L5 – S1 сегмента.
Установленная средняя степень стеноза позвоночного канала при боковых грыжах в 1.5 раза (или на 33%), при задне-боковых в 1,9 раза (или на 47%) и при парамедианных в 2,7 раза (или на 63%). При срединных грыжах, как правило, наблюдался полный блок дурального мешка.


Клинические синдромы грыж люмбосакралмюго диска (L5 - S1)

Грыжи люмбосакрального диска (L5 - S1) по нашим данным среди стационарных больных с дискогенной патологи¬ей встречаются в 45,3% случаев с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Из грыж этого уровня преобладали задне-боковые (66,3%), реже встречались парамедианные (26,7%), срединные (4,0%) и боковые (3,0%).
Для боковых (фораминальных) грыж L5 – S1 характерен только монорадикулярный L5 резко выраженный болевой синдром с выраженной вертебральной деформацией (сколиоз, кифосколиоз), резким ограничением ходьбы. Это самые тяжелые больные "пояснично-крестцовым радикулитом". Выпадение функции компремированного корешка может варьировать от слабости разгибателя первого пальца до слабости разгибателей стопы.
При задне-боковых грыжах L5 – S1 чаще (в 70,1% случаев) компремируется S1 корешок, однако в 20,8% случаев определяются признаки повреждения L5 и S1 корешков. Значительно реже наблюдается только повреждение L5 корешка (в 3,0% случаев), радикулоишемия L5 – S1 корешков (в 3,0% случаев) и полирадикулярный синдром (в 1,5% случаев). Болевой и вертебральный синдромы резко выраженый и выраженый при боковых и задне-боковых грыжах, умеренно выраженный при парамедианных и слабо выраженный при срединных грыжах. Двигательные нарушения варьируют от легкой слабости сгибателей стопы (не может ходить на носках) при "радикулите S1", до выраженного пареза стопы при компрессии и радикулоишемии L5 – S1 корешков. Чувствительные нарушения в виде гипестезии, гиперпатии обычно соответствуют зоне иннервации поврежденных корешков.
Парамедианные грыжи L5 – S1 также в 62,9% случаев сдавливает S1 корешок, а в 29,6% случаев - два корешка L5 и S1. Другие клинические формы встречаются редко. Болевой и вертебральный синдром в этих случаях выражен или умеренно выражен и определяется степенью сужения дурального мешка. Двигательные и чувствительные нарушения соответствуют степени повреждения корешков.
Средние грыжи L5 – S1 диска выявлены в 4% случаев и проявились бирадикулярным (Lv-Sl) или полирадикулярным корешковым синдромом. Выраженность неврологических проявлений зависела от степени формирующегося сегментарного стеноза на уровне поврежденного ПДС.
Таким образом, для грыж люмбосакрального диска (задне-боковых, парамедианных) основным клиническим проявлением (в 75% случаев) является монорадикулярный S1 - корешковый болевой синдром. Это типичная модель дискорадикулярного конфликта.

Клинические синдромы грыж межпозвонкового диска L4-L5

По нашим данным среди 95 больных с грыжами L4-L5 диска распределение по характеру (локализация по горизон¬тали) было следующим:
1) боковые 3 (3,1%)
2) задне-боковые 38 (40,0%)
3) парамедианные 29 (30,5%)
4) срединные грыжи 17 (17.9%)
5) срединные выпячивания 8 (8,4%).

Также как и при грыжах люмбосакрального диска на уровне L4 – L5 ПДС преобладали задне-боковые и парамеди¬анные грыжи, но задне-боковая их локализация встречалась несколько реже, чем на нижне-иоясничном сегменте Одно¬временно возрасла частота срединных грыж на этом уровне в основном у мужчин.
Крайне полиморфна была и клиническая картина грыж L4 – L5. Резко выраженный и выраженный болевой и вертеб¬ральный синдромы более характерны для грыж боковой и задне-боковой локализации. При грыжах L4 – L5 диска чаще наблюдался сколиоз (30,5%), кифоз (8,4%), распространенная и генерализованная миофиксация (43,2%) по сравнению с грыжами люмбосакрального диска.
Задне-боковые грыжи L4 – L5 диска в 31,5% случаев сопровождались компрессией L5 корешка с резко выраженным и выраженным болевым и вертебральным синдромами, двигательными нарушениями в виде слабости разгибателя большого пальца, реже разгибателей стопы, синестезией в зоне иннервации комиремированного корешка.
Несколько реже наблюдалась компрессия двух корешков: L5 – S1 - в 15,8% случаев и L4-L5 - в 10,5% случаев. Бирадикулярный L5 – S1 корешковый болевой синдром сопровождался наряду со слабостью разгибателя большого пальца снижением или отсутствием ахиллова рефлекса, с нарушением чувствительности в зоне поврежденных корешков. При ком¬прессии L4 - L5 корешков отмечалась слабость в разгибателях голени и большою пальца или всей стопы. Не вызывался или был сниженным коленный рефлекс. Болевой и вертебральный синдром варьировали от резко выраженного до умеренно выраженного и зависели от степени сужения межпозвонковых отверстий и дурального мешка. В 18,4% случаев задне-боковые грыжи L4 – L5 проявлялись S1 - корешковым болевым синдромом со всеми его характеристиками, что не совсем типично для грыж этого уровня. 
Полирадикулярный синдром (поражение L4 - L5 – S1 корешков) при грыжах этой локализации наблюдался в 7,9% случаев и проявлялся выраженным или умеренно выраженным болевым и вертебральным синдромами.


Клинические синдромы грыж L3 – L4 межпозвонкового диска

По нашим данным грыжи L3 - L4 межпозвонкового диска выявлены лишь у 5 больных (2,2%). Из них в двух случаях диагностирована задне-боковая грыжа, в двух - срединное выпячивание и в одном случае срединная грыжа. 
Задне-боковая грыжа L3 - L4 в одном случае проявлялась выраженным болевым и вертебральным синдромами и признаками компрессии L4 корешка (гипотония четырехглавой мышцы, отсутствие коленного рефлекса). В другом случае наряду с выраженным болевым и вертебральным синдромами наблюдались признаки компрессии L4 - L5 корешков (дополнительно отмечалась слабость разгибателя большого пальца и гипесзезия в зоне иннервации L5 корешка).
Срединные выпячивания пульпозного ядра L3 – L4 диска в одном случае проявлялся синдромом односторонней люмбоишиалгии, в другом - двусторонней люмбоишиалгии. Клинических признаков повреждения функции корешков у них не было выявлено. В клинической картине отмечался умеренный болевой и вертебральный синдромы.

Клинические синдромы грыж на двух уровнях (L4 – L5 и L5 – S1)

Одновременно наличие грыж на двух уровнях L4 – L5 и L5 – S1 выявлено у 22 (9,9%) больных. В основном преоблада¬ло сочетание: задне-боковая или парамедианная грыжа на уровне L5 – S1 и срединное выпячивание пульпозного ядра L4 – L5 диска. Как правило они клинически проявлялись признаками компрессии L5 или S1 корешков, бирадикулярным синдромом L5 – S1. В 5 случаях отмечены признаки поражения L4, L5 и S1 корешков полирадикулярный синдром, в двух случаях радикулоишемия L5 – S1 с выраженным дистальным парезом ноги.
У этих больных преобладал стойкий умеренный вертебральный и болевой синдромы. Давность заболевания составляла более 10 лет. Течение заболевания рецидивирующее с неполными ремиссиями. Отягощало течение наличие сопутствующих заболеваний (болезни желудочно-кишечного тракта, органов малого таза, сердечно-сосудистые заболевания, полиартриты, ожирение).


Принципы лечения больных с неврологическими проявлениями грыж поясничных межпозвонковых дисков.

Лечение больных с неврологическими синдромами грыж поясничных межпозвонковых дисков имеет свои особенности и зависит от стадии заболевания, выраженности болевого, вертебрального синдромов, наличия двигательного дефицита и нарушений функций тазовых органов, сопутствующих болезней.

Основные принципы лечения в дебюте заболевания или обострения:

1. Строгий щадящий (постельный) режим на щите направлен на выключение движения в биокинематической цепи поврежденного ПДС, выбор анталгической позы, уменьшение ноцицептивной импульсации и формирование адекватных саногенетических реакций.

2. Уменьшение отека, венозного стаза в зоне дискорадикулярного конфликта. С этой целью назначают дегидратирующие препараты (фуросемид 0.04 - 1 раз внутрь 3-5 дней, лазикс 1,0-3.0 мл внутримышечно или внутривенно, маннит или манитол внутривенно капельно), в зависимости от выраженности болевого и вертебрального синдромов: венотоники (раствор эуфиллина 24% - 1.0 внутримышечно или 2,4% - 10,0 внутривенно № 6 -10. троксевазин, анавенол, эскузан внутрь), спазмолитики (раствор никотиновой кислоты 1%-2,0 - 10 мл на физиологическом растворе или 40% растворе глюкозы, баралгин в инъекциях или внутрь, никошпан).

3.Одновременно назначают нестероидные аналгетики (индометацин, метиндол, бруфен, ибупрофен, диклонат, пироксикам и др.).

4. В этот период патогенетически обоснованным явля¬ется перидуральное введение кортикостероидов пролонгированного действия (метипред-депо, депомедрол, дипроспан 80 МЛ ) в сочетании с 10,0 мл 0,5% раствора новокаина 1 раз в 5-7 дней. На курс 3-5 перидуральных блокад.

5. Декомпрессия поврежденных корешков достигается при тракционной терапии. Различают подводное (вертикаль¬ное или горизонтальное) и сухое вытяжение на различных тракционных устройствах (столах). Нами разработан стол для лечения дистрофических заболеваний позвоночника (( J1I1-1), позволяющий проводить лечение "положением" создание анталгической позы для больного, дозированное вытяжение, вибротракцию, воздействовать вибрацией на функциональную блокаду мелких суставов и гипертонус мышц, проводить вибромассаж поясничных мышц. Лечение вытяжением показано в случаях усиления боли в положении стоя или при ходьбе, положительных пробах на тракцию (уменьшение боли, если пациент держится за перила кровати, а врач тянет за ноги; провисание пациента на перекладине, шведской стенке). Успех при тракционном лечении зависит во многом от соблюдения двигательного режима. После проведенного сеанса тракции, поясница фиксируется поясом штангиста или полужестким корсетом и больной на каталке доставляется в палату на койку со щитом, где находится неподвижно 2-3 часа. На курс 6-10 сеансов.

6. Восстановление функции поврежденных корешков обычно проводится на следующем этапе и включает медика¬ментозное, физиотерапевтическое лечение, ГБО, различные виды рефлексотерапии, механотерапию, массаж, ЛФК.

Важным моментом в лечении неврологических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков являемся соблюдение двигательного режима, формирование мышечного корсета и адаптивного двигательного стереотипа. Если адекватное, патогенетическое консервативное лечение в течение 3-4 месяцев неэффективно, то больному с моно- или бирадикулярным болевым синдромом рекомендуют оперативное лечение.
Анализ ближайших результатов консервативного лечения неврологических проявлений грыж поясничных межпозвонковых дисков показал, что в течение 4 месяцев трудоспособность восстановилась полностью у 65% больных, частично утратили трудоспособность 6,5%, полностью ее утратили 28.6%. Катамнез показал, что спустя 3-5 лет трудоспособность восстановилась полностью у 74,3%, частично утрачена у 6,2%, полностью утрачена у 12,3%. Через 6-8 лет трудоспособность восстановилась полностью у 75% больных, частично утрачена у 3,1%, полностью утрачена в 12,5% случаев.

Источник: http://www.medline.by/index.php?option=com_content...

КатегорияЛФК | Просмотров47

Читайте также:

Оставьте комментарий
Имя *:
Email:

 Google Chrome Google Chrome 32.0.1700.76
 Download Master Download Master 5.17.1.1375
 Nero Nero 2014 Platinum 15.0.02200
 K-Lite Mega Codec Pack K-Lite Codec Pack 9.9.5
2014 © wpreview.ru Зрение